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| "Pássaro na natureza" da artista Alejandra Popa |
Psicanalista,
Membro da EBP , da EOL e da AMP.
De Clérambault fut mon seul maître dans
l’observation des malades (...)
Jacques Lacan.
In: Propos sur la causalité psychique, 28
septembre 1946.
O estudo dos fenômenos elementares: da
psiquiatria de De Gaëtan Gatian De
Clérambauld a Jacques Lacan.
A noção dos
fenômenos elementares para o diagnóstico de psicose é fundamental. É a partir
desses principais fenômenos que se aponta o diagnóstico de uma psicose. No
entanto, há casos em que pacientes psicóticos são diagnosticados mesmo não
apresentando tais fenômenos ditos essenciais, durante a consulta. A psicose é
identificada pela sua estrutura, um sujeito que manifesta um ou mais fenômeno(s)
elementare(s), apresenta uma estrutura psicótica, sem que necessariamente tenha
desencadeado um surto.
O delírio, por
exemplo, é considerado um dos fenômenos elementares, bem conhecido no caso das
psicoses. No entanto, um paciente que venha manifestar um delírio, pode ou não
desencadear uma psicose. De modo que, um sujeito pode ter uma estrutura
psicótica, com a presença ou não de um surto. Dessa maneira, um paciente não é
considerado psicótico “porque parece ser", pois, na clínica, o diagnóstico não se faz pela aparência. O
diagnóstico de psicose é apresentado pela presença dos fenômenos elementares.
Quando um sujeito manifesta um delírio, é importante o analista saber
distinguir entre o delírio e as ideias deliróides, considerando que o delírio é
caracterizado pela sua irredutibilidade a qualquer tipo de reação lógica.
O psicótico apresenta-se como um sujeito de certeza, não supõe o saber ao
Outro, e, por isso, não está aberto à significação fálica – ele não duvida de
nada. Assim, a metáfora delirante é uma tentativa de dar sentido ao que está
fora do sentido, hors sens. E as
construções delirantes, por sua vez, tem sempre um ponto ‘fora do sentido’.
Em psiquiatria
define-se o delírio como um falso juízo, como um erro no julgar, um erro de
juízo. Para a psicanálise o juízo falso é mais bem uma questão de convenção. A ideia
clínica do delírio é a de sua “irredutibilidade”. Isso se percebe no tratamento,
especialmente em relação à transferência, já que o sujeito psicótico não
deposita a suposição do saber na pessoa do analista, pois o Outro é na maioria
das vezes, para esse sujeito, um Outro perseguidor. Deste modo, a suposição do
saber para o sujeito psicótico está nas suas certezas delirantes, o SSS é uma
suposição dificilmente estabelecida pelo sujeito psicótico.
A característica do
psicótico em tratamento é a não suposição do saber ao Outro, se ele não faz a
suposição do saber ao Outro, não há transferência. Dessa maneira, poderia se
pensar que ao não estabelecer transferência com o Outro, não seria possível de
ser analisável. Em seu escrito “De uma questão preliminar a todo tratamento da
psicose”, Jacques Lacan vê a possibilidade de um tratamento da psicose. E
conclui que, apesar de que para isso é preciso produzir a transferência, ou
seja, introduzir a falta, a dúvida e histericizar o discurso, no caso das
psicoses, o analista não deve recuar. É preciso apostar no que ele chamou na
época de “analista secretário do alienado” ou “analista bengala” do sujeito
psicótico.
Dentro do rigor que
Lacan propunha na época, o psicótico era tratado, mas não analisado. O máximo era
tratá-lo terapeuticamente, fazendo-o permanecer no eixo imaginário a – a’, ou
seja, mostrar para o paciente que o analista sabe o que ele não sabe, assinalar
a castração, dar o que lhe falta. No início de seu ensino, Lacan caminha pela via
da exceção de quem é analisável e de quem não é, pois a origem de sua formação
é a psiquiatria e a primeira coisa de que se ocupou foram os fenômenos
elementares, que estão no centro do seu ensino. Lacan toma esta
classificação de Kraepelin, modificado por G.G. De Clérambauld.
Emil Kraepelin (n.
fevereio de 1856 e m.outubro
de 1926) foi um
psiquiatra alemão comumente citado como o criador da psiquiatria
moderna, da psicofarmacologia e da genética
psiquiátrica. Em 1886, pouco depois de ter concluído seu treinamento, foi
nomeado professor na Universidade de Tarty, no que é atualmente a Estônia, e ocupou
o cargo de diretor de uma clínica universitária. Lá prosseguiu seus estudos e
registrou diversas histórias clínicas detalhadas e "foi levado a
considerar a importância do curso da doença na classificação das doenças
mentais". Dez anos depois, anunciou que havia descoberto um novo modo de
se entender a doença mental. Referia-se ao entendimento tradicional como
"sintomático" com base em sua visão “clínica”.
Kraepelin defendia que as doenças psiquiátricas são principalmente causadas por desordens genéticas e biológicas. Suas teorias psiquiátricas dominaram o campo da psiquiatria no início do século XX e em sua essência até os dias de hoje. Kraepelin contrariava a abordagem de Freud que tratava e considerava as doenças psiquiátricas como causadas por fatores psicológicos. O trabalho de Kraeplin tornou-se importante, pois ele classificou duas formas distintas de psicoses, psicose maníaco-depressiva e Demência precoce (hoje esquizofrenia), antes considerada como um conceito unitário. Levado a considerar a importância do curso da doença na classificação das doenças mentais, este se tornou o paradigma inicial de classificação de centenas de transtornos mentais classificados no século XIX, agrupando-os como síndromes ou padrões comuns de sintomas, não pela semelhança dos principais sintomas como faziam seus predecessores.Ao demonstrar a inadequação dos métodos antigos, Kraeplin desenvolveu o novo sistema diagnóstico utilizando como critérios, o curso clínico e o prognóstico. Também desenvolveu o conceito de Dementia praecox, definindo como "desenvolvimento sub-agudo de uma condição peculiar de fraqueza mental que ocorre na juventude". Na quarta edição de seu Lehrbuch der Psychiatrie em 1893, a esquizofrenia havia sido colocada junto com perturbações degenerativas, porém separado da catatonia (pacientes que apresentam alternância de estados de euforia e de quietude, com contração dos movimentos) e das demências paranóides. Um dos pontos principais de seu método era reconhecer que cada sintoma poderia aparecer em qualquer uma das doenças. Isto é, não existiria um único sintoma de dementia praecox que não poderia ser encontrado algumas vezes na psicose maníaco-depressiva, por exemplo.
Sobre os fenômenos elementares
Os fenômenos
elementares são fatos de linguagem característicos da psicose, que se
diferenciam dos aspectos de linguagem da estrutura neurótica, os atos falhos, os
sonhos, o sintoma. Foi por esse caminho que Lacan entrou na psicanálise. A
diferença é que o fenômeno na neurose - um ato falho, por exemplo, produz
associação -, mas a alucinação como um fenômeno elementar da psicose, não
produz significação.
Ao realizarmos um diagnóstico
diferencial na clínica analítica, precisamos identificar sua estrutura, saber se
trata ou não de um paciente psicótico. Para isso, devemos buscar os fenômenos elementares
– se encontrados, estamos diante de uma psicose. Os fenômenos elementares surgem
na clínica francesa e foram retomados por Lacan a partir de G. G De Clérambauld.
Eles podem anteceder ao desencadeamento de um delírio ou a um surto psicótico. Às
vezes pertencem somente ao passado do paciente e não estão na sua vida atual.
Se nos certificamos a presença dos fenômenos elementares em algum momento na
vida do paciente, estaremos mais certos de que se trata de uma psicose. Se
duvidarmos de estar diante de uma pré-psicose, devemos indagar com cuidado a
presença desses fenômenos e estar atentos ao seu possível aparecimento. É desse
modo que, o supervisor sempre pergunta ao praticante clínico se ele já se
interrogou sobre os fenômenos elementares diante do caso em questão.
Os fenômenos
elementares são:
- Fenômenos de automatismo mental
- Fenômenos de automatismo corporal
- Fenômenos concernentes ao sentido e a verdade
Ao
ter tomado emprestado de seu mestre em psiquiatria os termos “fenômenos
elementares” e “automatismo mental”, Lacan (1966) nos levou de volta à herança
psiquiátrica da psicanálise. No seu entender,
a análise estrutural
aproximou-se da “ideologia mecanicista da metáfora” (p. 69-70) formulada pela
psiquiatria francesa, com Clérambault. Partindo daí, ele (1955-56) mostra que o
importante do fenômeno elementar não é ser um núcleo inicial em torno do qual o
sujeito faria “uma reação fibrosa destinada a enquistá-lo” (p. 109-110), mas o
seu caráter estrutural que mostraria, por exemplo, que o delírio é, ele também,
um fenômeno elementar.
Se o psiquiatra francês sustentava a sua
assinatura clínica no caráter de automatismo daquilo que se apresentava, Lacan
inovará ao localizar a riqueza da fenomenologia da psicose no registro da fala.
Nesse sentido, se a experiência da psicose é um fio condutor no ensino do
psicanalista francês, isso se deve, em princípio, ao fato “dos loucos
demonstrarem – [exatamente no registro da linguagem] – a exterioridade do
inconsciente” (Miller, 1987, p. 121).
Formulados, de início, em uma terminologia
psiquiátrica, os fenômenos elementares são apresentados por Jacques-Alain
Miller (1988, p. 94-96) a partir de uma tripartição simples entre o mental, o corporal e o que é da ordem da
linguagem. Os fenômenos de automatismo mental dizem daquilo que provém
da influência externa sobre o sujeito – trata-se de um sentimento de que as
coisas vêm de fora, ou seja, as palavras são escutadas e o pensamento também.
Antes de serem formulados são comentados
ou mesmo, em certos casos, impostos e, sem mediação, fazem-se ouvir em seu
interior. Esses fenômenos – concernentes à irrupção de vozes e de discurso de
outros na esfera psíquica mais íntima – são muito evidentes quando a psicose já
se desencadeou. Mas podem estar presentes silenciosamente durante anos com
apenas uma ou duas irrupções na infância ou na adolescência, ficando depois
encobertos. Desse modo, o “automatismo mental” demonstra a exterioridade do
inconsciente, consequência mesma da forclusion.
Temos entre alguns fenômenos elementares,
os fenômenos de decomposição, de desmembramento, de separação e estranheza em
relação ao próprio corpo ou de distorção temporal e deslocamento espacial. Cabe
considerar ainda, os fenômenos que envolvem a noção de sentido e de verdade,
que se manifestam como testemunho por parte do paciente, de experiências inefáveis,
inexprimíveis, apresentam-se como certeza absoluta, além de testemunho de experiências
de significação pessoal.
Clérambauld distingue duas formas de automatismo mental :
·
o
automatismo mental menor -
que se limita essencialmente ao pensamento. Os pensamentos são percebidos como
estranhos e evanescentes pela consciência
ou como débies lembranças de uma maneira que parece escapar totalmente à
vontade.
· o
automatismo mental maior -
notadamente mais grave, se caracteriza por diversas alucinações psíquicas
(intuições, revelações, injunções) e as psicomotricidades (inibição ou impulsividade
motriz, sensação de courant, de
torção das vísceras ou órgãos genitais...), de alucinações auditivas, das vozes
episódicas, das reprovações.
Abordando esses fenômenos em uma linguagem
analítica, Miller (1988) diz que eles se referem aos registros do Real,
Simbólico e Imaginário. Nesse sentido, pode-se dizer que há fenômenos
elementares da ordem do Imaginário, os fenômenos corporais, da ordem do
Simbólico, as vozes, as frases, aquilo que se relaciona com a linguagem, bem
como aqueles que põem em evidência o Real, o caráter de certeza, por exemplo.
“Para termos fenômenos elementares bem constituídos, digamos assim, são
necessárias essas três vertentes dos fenômenos”, afirma (ibid., 130-131). Isso
posto, a conclusão dos anos 1950 é que para o diagnóstico de psicose não basta
a presença dos fenômenos que concernem ao corpo ou ao sentido e à verdade. Lacan
(1955-1956) propõe “que se adote, provisoriamente como convenção, que para que
estejamos na psicose, é preciso haver distúrbios de linguagem”, que “devemos
exigir antes de dar o diagnóstico de psicose a presença desses distúrbios,
dessas perturbações na ordem da linguagem (...)” (p. 109-110). A localização
desses sinais é decisiva na medida em que eles são o atestado do ponto no qual
aquilo que não foi simbolizado retorna no real, isto é, eles são os índices da forclusão. Em frente às manifestações
contemporâneas da psicose, as discussões de Arcachon evidenciaram a
insuficiência dessas formulações lacanianas dos anos 1950.
Em vista disso, ali aonde nos deparamos
com formas clínicas mais ou menos inéditas, questões como: « o que faz com
que os três registros R.S.I se mantenham juntos aí? » ou « o que não
é » . Nesse sentido, sinais de algo mal engatado, mal amarrado
(frouxo) quanto aos três registros, por exemplo, “uma ligeira ancoragem
simbólica, com pregnância do imaginário, uma relação de estranheza entre o eu e
o corpo - uma desconexão da pulsão e da pegada do inconsciente” (Aflalo, 1998,
p. 107) podem acabar constituindo um desses elementos que fazem o diagnóstico
diferencial.
O único mestre de Lacan em psiquiatria.
Gaëtan Gatian de Clérambault (1852-1934), psiquiatra e etnólogo francês. Entrou como estagiário em medicina na enfermaria especial da Prefeitura de Paris em março de 1902. Ele foi nomeado médico adjunto em janeiro de 1905, médico em março de 1913 e tornou-se médico-chefe em março de 1920. Neste contexto, o serviço de admissão de emergência para os insanos, ele viu muitas pessoas (cerca de 2.000 por ano) manifestando claramente distúrbios mentais e perturbando a ordem pública. Em particular, ele observou muitos casos de erotomania (psicose caracterizada por delírio apaixonado também chamado síndrome de Clérambault), uma patologia que descreveu em detalhes.
Clérambault definiu o automatismo mental sobre o qual fez uma descrição notável, elaborando uma teoria mecanicista da doença mental. Também se debruçou nos estudos sobre as intoxicações com álcool, éter e cloral. Entre os anos de 1928 e 1929, ele era o superior de Jacques Lacan, que então fez seu estágio em psiquiatria. Clerambault fez um julgamento áspero sobre seu aluno, mas Lacan manteve por ele um profundo respeito. Os artigos de Gaëtan Gatien de Clérambault, descrições de casos e observações clínicas, estão listados em ordem cronológica de publicação. O automatismo mental, definido por Clérambault na década de 1920, foi caracterizado por um conjunto de alucinações em que uma pessoa é convencida de que alguém ou algo apreendeu sua consciência ou o guia suas ações. Podemos distinguir duas formas principais de automatismo mental.
Bibliografia:
- De uma questão preliminar a todo tratamento possível
das psicoses. Jacques Lacan. Escritos, Jorge Zahar Editor, Rio de Janeiro,
1997.
- Transtornos del lenguaje. In: La psicosis
ordinária. Jacques -Alain Miller e otros. Paidós, Buenos Aires, 2006.
- Psicanálise e Psiquiatria. Jacques - Alain Miller.
In: Lacan elucidado. Jorge Zahar Editor: Rio de Janeiro, 1997.
- O discurso do método analítico. Primeira
Conferencia: “Avaliação Clinica”
De Cléreambauld :
L'Automatisme mental. Réédition. Empêcheurs
de penser en rond, 1992,
Artigos :
Passion érotique des étoffes chez la femme (1908) [lire
en ligne], Archives d’anthropologie criminelle de Médecine légale, t.
XXIII, Éd. Masson et Cie, 1908.
Passion
érotique des étoffes chez la femme (1910)] [lire
en ligne], Archives d’anthropologie criminelle de Médecine légale, t. XXV,
Éd. Masson et Cie, 1910.
- La fin d’une voyante (présentation de malade) [lire
en ligne], Bulletin de la Société Clinique de Médecine Mentale,
décembre 1920.
- Les délires passionnels. Érotomanie, Revendication,
Jalousie (présentation de malade) [lire
en ligne], Bulletin de la Société Clinique de Médecine Mentale,
février 1921.
- Érotomanie Pure. Érotomanie Associée (présentation de
malade) [lire
en ligne], Bulletin de la Société Clinique de Médecine Mentale,
juillet 1921.
- Érotomanie pure persistant depuis 37 années (présentation
de malade) [lire
en ligne], Bulletin de la Société Clinique de Médecine Mentale, juin
1923.